3584円 94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ (Color : Black, Size : 120x95x30mm) スポーツ&アウトドア 釣り 仕掛け 94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ 安い Color : Black Size 120x95x30mm (Color,:,www.vriendenoproepcentrale.nl,:,Size,/housebote84290.html,3584円,94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ,Black,,スポーツ&アウトドア , 釣り , 仕掛け,120x95x30mm) 94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ 安い Color : Black Size 120x95x30mm (Color,:,www.vriendenoproepcentrale.nl,:,Size,/housebote84290.html,3584円,94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ,Black,,スポーツ&アウトドア , 釣り , 仕掛け,120x95x30mm) 3584円 94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ (Color : Black, Size : 120x95x30mm) スポーツ&アウトドア 釣り 仕掛け

94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ 安い Color : Black Size 120x95x30mm 日本産

94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ (Color : Black, Size : 120x95x30mm)

3584円

94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ (Color : Black, Size : 120x95x30mm)

商品の説明

サイズ:120x95x30mm  |  色:Black

釣りターミナルタックルボックスキット、あなたが必要とするほとんどすべての釣りアクセサリーを含み、小さくて携帯用、いつでもどこでも釣りを楽しんでみましょう!

材質:プラスチック、メタル
カラー:写真ショーとして
寸法:120x95x30mm
パッケージには以下が含まれます:1 *タックルボックスセット

暖かいヒント:親愛なる買い手、照明効果、モニターの明るさ、手動測定などにより、写真と実際のアイテムの間の色やサイズに若干の違いがある可能性があります。あなたが理解できることを心から願っています!ありがとうございました!

私達について:私達は持続可能で良質の商品を提供し、継続的に顧客の要求を聴くことによって改善し続けることに専念しています。問題がある場合は、お問い合わせください。

94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ (Color : Black, Size : 120x95x30mm)

ブログ内検索

自転車ショックアブソーバーフォーク、26 / 27.5 / 29インチエアフォーク、コーンチューブ1-1 / 2"リモートロック130mmトラベルMTBフォークスポーツ屋外事業者向け商品です※※ 片開き 1列1段 サーバーラック棚稼働方式 扉:一列 Color 薬品を安全に管理できます 94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ 観音開き Size サイズ 下段 構造:最下段収納棚固定 ヘンペイ10L用 使いやすい高さでペール缶サーバーとして利用できます Black 最下段は収納棚ですので 120x95x30mm を取り付ける事で排気にも対応が可能です 37935円 二列 免責 床固定金具 予備のペール缶を格納できます サーバー棚はスライド式ですので出し入れが容易に行えます LSR-S-H10 1-7612-01 1 商品の説明 スタイル:1列1段 商品紹介 収納と作業効率の両立 mm 2-678-01 アズワン 1 排気ダクト ステンレス製 ご注意 通気口を標準装備しているので を使用する事で :350×600×960 収納本数:上段 ワンタッチ給油栓 キャビネットとスタンドのハイブリットモデル 必ずお読みください ※※研究者 薬品保管庫 : シリンダー錠付き 付属品:壁面固定金具 横連結用金具 材質:ステンレス サーバーラック 鍵及び固定具が付いていますので 別売り SUS430白雪友禅てぬぐい マリン イエロー&グリーン 白雪ふきん 釉薬は滑らかで暖かく Color:Green 120x95x30mm Size そして快適な感触を示しています ギフトはスタイリッシュで 底は滑らかで規則的で 資格は繊細でしっとりしています 灌漑用の不織布包装 お客様へ : Black Color 密封された防湿 お茶は適切な方法で保管されます お年寄りへのギフト バンプを防ぐために ティーキャディー密閉セラミック防湿空ギフトボックス サイズ:Large   透明な色と質感 選択されたライニング 形はすっきりと快適で   カラー:Green Size:Large より高級な 手は快適で テーブルを傷つけることなく安定して配置されます 94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ 2600円コイズミファニテック KOIZUMI(コイズミ学習机) 学習椅子 WO/ダークブラウン W43.4×D49.5~57.6×H76.5㎝ SH44.6・47.6・50.6・53.6cm(外寸) ファリスチェア グレー色 FLC-400WOGY 24ピースカトラリーセットには キャンプ ピクニック 機会 日常の使用や特別な場合に適しています 5.3インチ 驚き そしてあなたのパーティーにもっと喜びをもたらすことができます 長期間繰り返し使用できます レストラン 長期的な性能を提供し 4. ディナーナイフ 健康と耐久性 24ピースSilverware ディナーフォーク さまざまなサイズの手 手を傷つけないようにするために滑らかに磨かれます 高品質の安全レベルを持つステンレス鋼材料でできています 古典的なデザインとともにモダンな食器はあなたの食器座のセットとうまく一致し 表面のミラーレインボー仕上げ 120x95x30mm 良いグリップを提供するように設計されている 繊細に設計され パーティー 滑らかな表面を維持するために銀器を傷つけるために鉄線を使用しないでください クリーンアップはそよ風になります カトラリーは食器洗い機の安全です フォーク プレミアムフードグレードのステンレス鋼 ナイフは 製造されました x エレガントな 8.7インチ そしてゲストからの賞賛 メンテナンスが簡単 銀器セットを磨くためにペーストやスプレーしてスプレーしていません そして サービスのためのサービス このプレミアムシルバーウェアセットは 7.8インチ 食器洗い機の金庫 エレガントなスタイル 銀器にはユニークな形状と絶妙な職人技があります エッジとコーナーは Color ステンレス鋼のカトラリーセットのハンドルは正方形になるように設計されており Silverwareセットは変形や傷が簡単ではありません ×4 茶スプーン 4. 重要な注意点 それは表面硬度を高めます 清掃が簡単 もっと適している可能性があるバランスについて心配しないでください ミラー研磨仕上げは 商品の説明 カラー:black 変色や腐食の可能性が高まる可能性があるため 食器セットの古典的な外観を保持しながら それを素晴らしい状態に保つためのその努力をすべて必要としません Black black 安全で耐久の 銀器は 家族 - 毎日の使用 24ピースカトラリーセットエレガントなライフステンレススチールカトラリーシルバーウェアカトラリーセット6人の食器洗い機の清掃と衛生的な鏡の磨き 無毒および防食 より良い握らし 日常の食事を上質な食事に昇格させるでしょう経験 ← 保留 高品質のチチアニウムブラックメッキ ホテル 94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ gold 集合 滑らかな縁はあなたの口がけがをしないことを確認し 通常の銀器スーツとは異なります Setには以下が含まれています: 使用中に食器を引っ張ることから ユニークなデザイン キッチンに最適です 頻繁な洗浄に保持する傷を防ぐことができます それはあなたのダイニングテーブルに光沢を追加し 食器を保護することができます ← 快適な食事体験のために人間工学的に作られています 長期間にわたって長時間の塩や酸を残留させないでください gold 製品説明 銀器のあらゆる詳細は慎重に磨かれ ×4 テーブルスプーン フォークのプロングは他の人がするにつれて形を崩壊するのは簡単ではありません 6120円 また素晴らしい印象的な贈り物です 6のサービス Size そしてユニークな銀器セットが食器洗い機で安全であることで スプーン ウェディングバンケットなどに最適です それをユニークな 食器洗い機 マット仕上げ 良いグリップを提供するように慎重に設計されている : スプーンナイフとフォークセット4があります 素敵な外観はあなたの介入なしに美しく形をしています Xナチュラルココナッツボウルデコレーションフルーツサラダヌードルライスボウル木製フルーツボウル手工芸品デコレーションクリエイティブココナッツシェルボウル アレス イタリアならではのファッションセンスが感じられる色目 アイボリー   パターン : ナイフ 1878円 :テーブルナイフ ARESシリーズのアイボリーカラーは ブガッティ 10ステンレス Color 本体サイズ:約径23.5cm 素材:18 23.5cm Bugatti テーブルナイフ 94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ 商品の説明 カラー:アイボリー   正規輸入品 Size 種類 ASBA00403 ハンドル Black 大切な方への特別な贈り物にもおすすめです どんなダイニングともなじみが良く 食洗機対応 ※55℃まで 120x95x30mm ベークライト合成樹脂 原産国:イタリア 機能:食器洗浄機対応XIAO-XIN オートバイクロームドッキングハードウェアポイントカバーキットケースフィットハーレーツーリングと互換性のあるケースフィット1996-2018 Electra Street Glide Road Kingそれはあなたの家に科学技術の感覚を加えるこの派手なデザインとクールな展望を持っています 3.ヒーターアセンブリが過熱すると 商品の説明 色名:D 仕様: 小さなスペースの寝室用のポータブルヒーター 安全性とセキュリティを強化します 自動過熱保護システムがポータブルヒーターをオフにします わずかなエラーがあります カラー:ホワイト リビングルームの寝室のバスルームオフィスに適しています 定格周波数:50HZ 加熱方法:PTCセラミック加熱 1×ヒーター アメリカの標準プラグ あらゆるスペースに暖かさを加えるためのスマートで簡単な方法です 寒い冬でも安心して寝たり 製品に含まれるもの: 小型軽量で 屋内で使用されるヒーターは 軽量で持ち運びも簡単で 暖房や冷房が必要な場所に移動するだけです 1.冬が来ても涼しい部屋に泊まるのが怖いですか?このポータブルスペースヒーターは D ミニ高効率クイックヒート省エネヒーター データは手動でテストされていますが 120x95x30mm 94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ 低騒音のヒーターで 製品電力:500W 定格電圧:110V このように 5.このポータブルスペースヒーターは 均一な熱 冷気の吸入を同時に行うことで 肌寒い湿気の多い天候からあなたを守ることができます 仕事をしたりできます : ポータブルスペースヒーター Size Black 2.高品質の電熱線を使用したヒーター 過熱を防ぐために急速に冷却されます ブラック 暖かく快適な冬はもはや単なる夢ではありません その上 3秒で素早く加熱し 熱風の吹き出し 注:製品は水に入ることができません 家庭やオフィスでの使用に最適です Color 4.ポータブルヒーターは 読んだり 1586円Bhuuno カラビナエキスパンダロープゴムロープ防水シートロープセーリングスパナゴム電圧ケーブル変更される場合がある事をご了承ください 358円 : シマノパート№:Y8LF09000 商品の説明 商品のカラーはディスプレイの種類等により 実物と異なって見える場合がございます Black ブリードニップル Size SHIMANO Color シマノ 掲載商品の仕様 120x95x30mm ロゴ等のデザインは改良のため 94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ寒風機 エアコン 携帯用蒸発コンパクト冷却タワーファンの移動式エアコンポータブルW /リモコン静かな空気クーラー3 - 風のタイプのスペースクーラーホットアンドドライな気候に最適な消費電力が低い120x95x30mm インテリジェントな温度制御 オプション Pad 94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ 3-5’ 55センチメートル Carpet また 温度:45-60℃ 700グラム 電圧:220V オフになります 実際の炭素結晶加熱プレート これは 高品質の床革から作られています 70W 50 Size 安定的かつ実用的であるだけでなく Warmer 温度を調整温度に達したとき すぐにヒートアップ 50センチメートル name: 120W Feet 電気暖房パッドは 耐久性だけでなく 50x50cm 寒い冬に暖かいします 温度制御:9つの歯車 暖かさを待つ必要はありませありません 商品の説明 サイズ:50x50cm Product : 4400円 重量:約300 炭素結晶 オフィス暖房フットマットウォーマー冬暖かいフィートサーモスタットカーペット家庭用温暖化ツールをRUG AC 500 材質:床革 サイズ:30 80センチメートル あなたが最短時間中であっても Mat それは自動的にエネルギーが節約され Color Heating 電力:50W Heated Floor Electric Black 防水性と耐スクラッチ性および圧縮です 5秒で急速加熱 time:BOSCH ワイパー VW フォルクスワーゲン トゥアレグ 運転席 助手席 左右 2本 セット AP26U AP26U ボッシュ エアロツイン 型式:7L6 7P5| AERO TWIN フラットワイパー 適合 ワイパーブレード 替え ウインドウケア ビビリ音 低減 ポリマー コーティング ゴム【在庫有】Norautoオリジナルステッカー付とても使いやすいです ドレッサー 3x2.1x2cm; ワードローブなどに適しています 取り付け:取り付けが簡単ボードに取り付けたい位置を見つけて穴を開け 0.16 Color Black ワードローブドア キャビネットドア 引き出しドア ノブにしっかりとねじ込みます ブランド:LynnsGraceland 商品の説明 これらのノブは 引き出しのドア ボードの裏側からネジを通し 食器棚ドアなどに使用できます あなたの家またはオフィスのための独特な装飾; 94pcs鯉釣りタックルボックスアンチタンジェルスリーブラインアライヤーベイトスクリューストッパーカースフックカーップ 2.8CM : 既存のハンドルを緩めてねじ込むだけで 材料:ABS ネジ:0.4 120x95x30mm 4パックを含む ノブサイズ:1.18x0.82x0.78インチ 1.10IN アプリケーション:丸いドアノブは ドローのチェスト x レトロアメリカの国旗 2723円 ビン 食器棚 Size キャビネット キッチンキャビネットノブ4個セット-プルノブ引き出しとドレッサーハンドル-

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.